Nom / Name
:
......................................................................................................
Prénom / Surname
:
......................................................................................................
Date de naissance ( JJ/MM/AA)
/ Date of birth ( DD/MM/YY )
:
........................../......................./..................
Adresse / Address
:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Code Postal / Zip
Code :
............................
Ville / City
:
..............................................................
Pays / Country
:
..............................................................
Téléphone / Phone
:
..............................................................
Courriel / E-Mail
:
.......................................@.......................
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J'ai
pris connaissance du
règlement du concours et
l'accepte dans son intégralité.
I have taken
acknowledgement of the
contest regulations and
accept them in full. |
Signature : |
